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Qué debe contener una historia clínica según la Ley 41/2002
El contenido mínimo de la historia clínica, documento por documento, según el artículo 15 de la Ley 41/2002, y qué pedir cuando falta.
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La historia clínica es, según el artículo 3 de la Ley 41/2002, «el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial». Su contenido mínimo está tasado en el artículo 15: dieciséis documentos, ocho de ellos exigibles sólo en hospitalización. Para quien litiga, esa lista es el instrumento para saber qué falta en el expediente recibido.
¿Qué dice exactamente el artículo 15?
El artículo 15 fija un contenido mínimo, no un formato. Su apartado 1 parte del derecho del paciente:
«Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.»
— Artículo 15.1 de la Ley 41/2002, texto consolidado en el BOE
El apartado 2 añade que la historia «tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud», y enumera el contenido mínimo. La tabla reproduce la lista con la letra que le asigna la ley y con lo que cada documento suele aportar en un litigio.
| Letra | Documento (art. 15.2) | Sólo en hospitalización | Qué suele aportar en un litigio |
|---|---|---|---|
| a) | La documentación relativa a la hoja clínicoestadística | No | Fechas de ingreso y alta, servicio responsable, diagnóstico codificado |
| b) | La autorización de ingreso | Sí | Fecha y motivo del ingreso |
| c) | El informe de urgencia | Sí | Hora de llegada, triaje, primera valoración |
| d) | La anamnesis y la exploración física | No | Antecedentes y estado inicial |
| e) | La evolución | No | Qué se observó cada día y qué se decidió |
| f) | Las órdenes médicas | No | Qué se prescribió y cuándo |
| g) | La hoja de interconsulta | No | Cuándo se pidió otra especialidad y cuándo respondió |
| h) | Los informes de exploraciones complementarias | No | Fechas de solicitud, realización y validación de cada prueba |
| i) | El consentimiento informado | Sí | Qué se informó, cuándo y quién firmó |
| j) | El informe de anestesia | Sí | Riesgo anestésico y hora de la intervención |
| k) | El informe de quirófano o de registro del parto | Sí | Qué se hizo, quién y con qué hallazgos |
| l) | El informe de anatomía patológica | Sí | Diagnóstico histológico y fecha |
| m) | La evolución y planificación de cuidados de enfermería | No | Registro continuo, a menudo con horas |
| n) | La aplicación terapéutica de enfermería | No | Qué se administró y a qué hora |
| ñ) | El gráfico de constantes | Sí | Tensión, temperatura y frecuencia con hora |
| o) | El informe clínico de alta | Sí | Resumen del proceso y diagnósticos finales |
La propia ley acota la exigencia: «Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga».
¿Quién responde de que la historia esté completa y sea auténtica?
Responde el centro, y en su defecto el profesional que ejerce por su cuenta. El artículo 14.1 define la historia como «el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos». El apartado 3 exige a las Administraciones sanitarias «los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella».
Un deber del artículo 17 importa en un pleito, el de su apartado 3: «Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes». Una historia desordenada o con huecos no es un hecho neutro: es un incumplimiento documentado de quien tenía el deber de llevarla.
¿Cuánto tiempo debe conservarse?
Como mínimo cinco años desde el alta de cada proceso. El artículo 17.1 obliga a conservar la documentación «aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial». Varias comunidades autónomas han fijado plazos más largos.
¿Qué documentos suelen faltar en un expediente aportado por la otra parte?
Los que llevan hora y los que enlazan servicios. En la práctica, las ausencias más frecuentes son la hoja de interconsulta, las órdenes médicas, el gráfico de constantes, la evolución de enfermería y el informe de anestesia. También es habitual la «documentación mencionada y no localizada»: un informe de alta que cita un TAC que no está, una hoja quirúrgica que anota «consentimiento firmado» sin adjuntarlo, una evolución que remite a una interconsulta que no aparece.
¿Cómo se pide lo que falta?
Hay dos vías, una previa al pleito y otra dentro de él.
Antes del pleito, el paciente tiene «el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella» (artículo 18.1). Puede ejercerlo «por representación debidamente acreditada» (18.2). Las reservas son dos: los datos de terceros «recogidos en interés terapéutico del paciente» y «la reserva de sus anotaciones subjetivas» que pueden oponer los profesionales (18.3).
Dentro del pleito, la Ley de Enjuiciamiento Civil permite pedir a la otra parte «la exhibición de documentos que no se hallen a disposición de ella y que se refieran al objeto del proceso o a la eficacia de los medios de prueba» (artículo 328.1), acompañando «copia simple del documento y, si no existiere o no se dispusiere de ella», indicando «en los términos más exactos posibles el contenido de aquél» (328.2). Ante «negativa injustificada», el tribunal «podrá atribuir valor probatorio a la copia simple presentada por el solicitante» o a la versión que diera de su contenido (329.1).
¿Qué no dice la ley?
No fija el formato de cada documento ni su orden: el contenido de los informes clínicos más frecuentes lo desarrolla el Real Decreto 1093/2010, y la constancia de quién accedió a la historia la regulan las comunidades autónomas (artículo 16.7). Tampoco obliga a que el expediente aportado a un proceso venga numerado ni con índice: eso lo construye quien lo recibe.
Tres preguntas breves
¿Una historia de atención primaria debe incluir consentimiento informado escrito?
No como contenido mínimo. La letra i) está entre las exigibles sólo en hospitalización «o así se disponga». Otra cosa es que la actuación concreta requiera consentimiento escrito por el artículo 8.2 (procedimientos invasores, entre otros): entonces debe existir, aunque se haya prestado en primaria.
¿Puede faltar el informe de alta?
En un proceso de hospitalización, no: es la letra o) del artículo 15.2 y, además, un derecho del paciente según el artículo 20. Si no está en el expediente, hay que pedirlo antes de dar por cerrado el análisis.
¿La ausencia de un documento prueba algo por sí sola?
Prueba que no se aportó, no que no exista ni que no se hizo lo que documentaría. Lo correcto es citarla como ausencia, con el folio donde se menciona, y pedir el documento. Convertir un «no consta» en un «no se hizo» es el error más frecuente al leer un expediente.
Cómo lo hace MedExtract. Coteja cada expediente contra esta lista del artículo 15.2, marca por documento lo que consta y lo que no, y reúne en una sección propia la documentación mencionada y no localizada, cada mención con su folio, para que quien firma sepa qué pedir antes de escribir. Detalle en Cómo funciona.
Normas citadas
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica
- Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (artículos 265, 328 y 329)
- Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud
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