Cumplimiento de la historia clínica
El informe de cumplimiento de la historia clínica es el que comprueba si la historia aportada contiene lo que la Ley 41/2002 exige: anamnesis, exploración, evolución, órdenes, hoja quirúrgica e informe de alta. Señala las hojas sin fecha, sin firma o sin autor, los bloques ilegibles y los saltos de numeración. Es el informe que descubre que faltan páginas.
Publicado Revisado
Qué documentos lo sostienen
| Documento | Qué aporta al borrador |
|---|---|
| La historia clínica tal como se aportó | La tabla de cumplimiento por documento, con folio y estado de lectura. |
| Hojas de anamnesis, exploración y evolución | El contenido mínimo exigible y su presencia o ausencia. |
| Órdenes, hoja quirúrgica e informe de alta | Las hojas sin fecha, sin firma o sin identificación de autor. |
| Páginas escaneadas ilegibles | La lista de texto sin corroborar, con la marca de decisión humana, su fecha y el veredicto OCR real de cada bloque. |
Qué redacta MedExtract
Comprueba si la historia aportada contiene lo que debe contener según la Ley 41/2002: anamnesis, exploración, evolución, órdenes, hoja quirúrgica, informe de alta. Señala hojas sin firma, sin fecha, ilegibles o sin corroborar. Es el informe que descubre que faltan páginas.
- Contenido mínimo exigible y presencia en el expediente
- Hojas sin fecha, sin firma o sin identificación de autor
- Bloques ilegibles y decisiones humanas tomadas sobre ellos
- Saltos de numeración y hojas ausentes
Qué decide el perito
Qué consecuencias tiene cada carencia para el caso y qué documentos reclama. El borrador cuenta lo que hay y lo que falta; no califica la conducta de quien llevó la historia.
Normativa
Guía relacionada: Qué debe contener una historia clínica según la Ley 41/2002
¿Contra qué lista se comprueba la historia?
Contra el contenido mínimo del artículo 15.2 de la Ley 41/2002: dieciséis documentos, ocho de ellos exigibles sólo en hospitalización.
¿Qué hace con las hojas ilegibles?
Las lista como texto sin corroborar, por folio y causa. Una persona del despacho decide su lectura, y la decisión viaja en la entrega con su fecha y el veredicto OCR real, sin el nombre.
¿Dice si la historia se llevó mal?
No. Cuenta lo que hay y lo que falta, con folio; las consecuencias de cada carencia y qué reclamar las decide quien firma.
Tabla de cumplimiento por documento, con folio y estado de lectura, y la lista de texto sin corroborar con la marca de decisión humana, su fecha y el veredicto OCR real de cada bloque (el nombre queda dentro del expediente).
Todos los tipos de informe están en todos los planes. El precio se cierra antes de procesar, por páginas.