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Guía Para abogados y peritos

Cómo citar un folio de la historia clínica en un escrito

Documento, página del original y número Bates: por qué una cita a la historia clínica necesita los tres, en qué orden van y cómo citar lo que no consta.

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Citar un folio de la historia clínica es identificar, en un escrito procesal o en un informe pericial, la página exacta del expediente de la que procede un hecho, de modo que el tribunal y la parte contraria puedan localizarla sin ayuda. Una cita completa lleva tres elementos: el documento de origen, la página dentro de ese documento y el número de folio correlativo de todo el expediente, llamado número Bates, cuando el expediente se ha numerado.

¿Por qué hacen falta tres identificadores y no uno?

Porque cada uno responde a una pregunta distinta y cada uno falla solo. El documento dice qué pieza produjo el hecho (un informe de alta, una hoja de enfermería); la página dice dónde dentro de esa pieza; el número Bates dice dónde dentro del conjunto que se aportó al proceso. Un expediente clínico llega como varios PDF de distinto origen, con paginaciones propias que se repiten entre sí: hay una «página 3» en cada uno.

Identificador Qué responde Falla cuando
Documento Qué pieza lo dice y quién la firmó Hay dos versiones del mismo informe o dos informes del mismo día
Página del original Dónde está dentro de esa pieza Se cita sin documento: cada PDF tiene su propia página 3
Número Bates Dónde está en el expediente aportado La otra parte numeró de otra forma o no numeró

La combinación evita los tres fallos. Y el orden importa: primero lo que entiende cualquiera (el documento), después lo que localiza dentro de él (la página), y por último el número correlativo, que sólo tiene sentido para quien tiene delante el mismo conjunto numerado.

¿Qué exige la Ley de Enjuiciamiento Civil?

Que los documentos y los dictámenes vayan al proceso de forma que puedan comprobarse. El artículo 265.1 obliga a acompañar a la demanda o a la contestación «los documentos en que las partes funden su derecho a la tutela judicial que pretenden» y «los dictámenes periciales en que las partes apoyen sus pretensiones». Sobre el dictamen, el artículo 336.2 es explícito:

«Los dictámenes se formularán por escrito, acompañados, en su caso, de los demás documentos, instrumentos o materiales adecuados para exponer el parecer del perito sobre lo que haya sido objeto de la pericia. Si no fuese posible o conveniente aportar estos materiales e instrumentos, el escrito de dictamen contendrá sobre ellos las indicaciones suficientes.»

— Artículo 336.2 de la Ley 1/2000, texto consolidado en el BOE

«Indicaciones suficientes» es el criterio: una afirmación pericial que remite a «la historia clínica» sin más no permite a nadie comprobarla. Cuando el documento está en poder de la otra parte, el artículo 328.2 exige acompañar «copia simple del documento y, si no existiere o no se dispusiere de ella», indicar «en los términos más exactos posibles el contenido de aquél». El mismo estándar de precisión sirve para citar.

¿Qué es la numeración Bates y cómo se aplica a un expediente clínico?

Es la práctica de estampar en cada página de un conjunto documental un número correlativo único, normalmente con un prefijo y ceros a la izquierda: «HC-000047». Nace en la litigación anglosajona y no está regulada en España, pero resuelve un problema concreto: un expediente clínico se compone de documentos con paginaciones que se solapan, y sin un número de conjunto no hay forma inequívoca de decir «esta página».

Tres reglas la hacen útil. Se numera una sola vez, después de decidir qué documentos entran, y nunca se renumera: si llega documentación nueva, continúa la serie. Se conserva un índice que hace corresponder cada documento y su paginación propia con el tramo Bates que ocupa. Y la numeración se aplica sobre una copia: el original que aportó la parte no se altera, porque el artículo 14.3 de la Ley 41/2002 encomienda a las Administraciones sanitarias garantizar «la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella», y una página modificada deja de ser la que produjo el centro.

¿En qué orden se escriben y con qué formato?

Documento, página del original y número Bates, en ese orden, entre paréntesis o en nota, siempre de la misma forma dentro del mismo escrito. Un ejemplo sintético, con datos inventados:

Ejemplo sintético: «El informe de TAC lleva hora de validación de las 09:40 (Documento 2, Informe de radiodiagnóstico, página 47 del original, Bates 000047).»

Cuando el hecho procede de una anotación manuscrita o de una línea concreta, se añade la localización en la página: «tercera anotación de la columna de enfermería». Cuando el mismo hecho consta en dos documentos, se citan los dos; y si discrepan, se dice en qué.

Dónde se cita Forma recomendada
En el cuerpo del escrito Frase con el hecho y la cita entre paréntesis al final
En una tabla de hechos Columna propia para documento, página y Bates
En un informe pericial Cita en el texto y anexo con el índice documento-Bates
En la ratificación El mismo identificador que en el escrito, para abrir la página en el acto

¿Cómo se cita un dato que no consta?

Citando lo que se examinó y dónde debería estar. «No consta hoja de interconsulta a Cirugía entre los folios Bates 000040 y 000060, que comprenden el Documento 2 completo» es comprobable; «no se pidió interconsulta» no lo es, porque afirma un hecho que el expediente no documenta. El artículo 15.2 de la Ley 41/2002 dice qué documentos deben existir en cada proceso; la cita de una ausencia se apoya en él: se nombra el documento exigible (la letra g, la hoja de interconsulta), el tramo revisado y la fecha en la que debería aparecer. Después se pide, por la vía del artículo 18 de la Ley 41/2002 antes del pleito o del artículo 328 de la Ley de Enjuiciamiento Civil dentro de él.

¿Qué pasa con las páginas ilegibles o mal escaneadas?

Se citan como tales y se pide copia legible. Una cita honesta dice «página 12 del original, parcialmente ilegible en la copia aportada; se lee “CI firmado”, sin fecha legible». Ocultar que el texto se ha reconstruido con dificultad expone al perito en la ratificación, donde el artículo 347.1 de la Ley de Enjuiciamiento Civil permite a la otra parte pedir «respuestas a preguntas y objeciones, sobre método, premisas, conclusiones y otros aspectos del dictamen». Los expedientes escaneados tienen además problemas propios de lectura, tratados en la guía sobre OCR.

Tres preguntas breves

¿Se cita la página del PDF o la página impresa en el documento?

La página del original tal como lo produjo el centro, que es la que consta en el pie del documento. Si el PDF tiene una paginación distinta (porque agrupa varios documentos), esa es precisamente la función del número Bates.

¿Qué hago si la otra parte numeró de otra forma?

Se mantiene la propia numeración y se acompaña una tabla de equivalencias. Nunca se renumera el expediente para adaptarlo: se perdería la trazabilidad de todo lo citado hasta entonces.

¿Hay que citar la fecha del documento?

Sí cuando el hecho depende de ella, y conviene distinguir tres fechas: la de la asistencia, la de redacción del documento y la de su firma o validación. En un mismo informe pueden ser tres días distintos, y en pérdida de oportunidad esa diferencia es el caso.

Cómo lo hace MedExtract. Numera el expediente una sola vez tras comprobar cada PDF, conserva el original sin tocar y ancla cada hecho de la cronología y del borrador a «Documento N, página N del original, Bates N», de modo que el identificador del escrito abre la página en el visor. Detalle en Cómo funciona.

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